重磅发布|世界卫生组织《癌症早期诊断指南》中文版

  此《癌症早期诊断指南》翻译自英文原版《guide to early cancer diagnose》,英文版由瑞士日内瓦的世界卫生组织非传染性疾病、残疾、暴力和伤害预防司(NVI)的Etienne Krug和CherianVarghese指导编纂,中文版由“公卫e家”翻译组无偿翻译。

  本翻译报告采用《知识共享署名-非商业性使用-相同方式共享3.0国际组织许可协议》进行许可。
  全球每年都有超过1400万人被诊断出癌症,其中的大部分人生活在低中收入国家。2015年,8800万人死于癌症,占全球死亡总人数的六分之一。因癌症死亡的人数远超因为艾滋病,结核病,疟疾死亡人数的总和。
  全球癌症死亡人数中大约三分之二来源于欠发达国家因为缺乏治疗及诊断癌症的时间过晚,导致癌症致死率更高。延误治疗和癌症进展到晚期的后果极为严重——癌症的进展会明显增加因癌症致死、致残的概率。因此关键在于明确及时诊断和治疗的障碍,并实施针对公众医疗的对应方案。
  指南适用范围
  本指南旨在帮助决策者和规划管理者了解癌症早期诊断,建立或加强早期癌症诊断服务,以及理解它与癌症筛查的不同之处。在具体环境下,这些信息可以帮助规划和执行方案,减少癌症诊断延误和晚期癌症,这些是有效控制癌症的常见阻碍。
  及早发现癌症需要准确了解当前治疗癌症和导致治疗延误的障碍。一旦明确障碍,即可优先实施有效的方案,高效的措施,最终得以事半功倍地分配资源。本指南中包含的信息应用于促进卫生规划,并在癌症综合防治的背景下,及时改善癌症诊断和治疗。
  癌症综合防治的要素

  癌症是一组异质性疾病的统称,几乎可以影响身体任何部位,在解剖学和分子生物学中有许多种亚型,每种都需要特定的诊断和管理策略。癌症综合控制由预防、早期诊断、筛查、治疗、姑息治疗、护理--这些核心要素组成 。这些应由国家癌症控制计划详细规划,基于癌症登记程序,结合强有力的监测机制进行评估,及以人为本的综合护理(图1)。癌症控制是一项复杂的任务,只有当卫生系统在所有关键领域均具有足够的能力,并且这些领域优先得到资金投入,癌症综合防治才能取得成功。


图 1. 癌症综合防治
  早期诊断和筛查的定义
  早期诊断,即对有癌症症状的癌症病人进行早期鉴别。这与癌症筛查截然不同,癌症筛查,是对尚未出现异常症状的目标人群进行未发病(潜伏期)的癌症和癌前病变的鉴别。癌症的早期诊断与筛查都是癌症全面防治的重要组成部分,但是两者在资源、基础设施要求、效果和成本上都有根本的不同。
  癌症早期诊断的对象是有癌症症状和体征的人。早期诊断的目的是尽早确诊,尽早治疗。如果诊断及时,癌症在可治愈阶段就可能被检测到,这会提高患者的生存率以及日后的生活质量。以下是早期诊断的三个步骤:
  第一步:认识癌症症状,获取医疗服务;
  第二步:临床评价、诊断、分级;
  第三步:进行治疗,包括缓解疼痛。

  相比之下,筛查则针对表面健康,没有症状的人群。使用分子生物学检验(如人乳头状瘤病毒检测)、镜下直检(如VIA 醋酸染色肉眼观察)、影像(如乳腺x射线影像)或者其他快速、可广泛用于目标人群,鉴别潜伏期癌症或者癌前病变的方法。筛查和早期诊断的不同之处在于,筛查是对目标人群进行潜伏期癌症和癌前病变的评估,大多数人的检测结果都是阴性的(图2)。


图2. 根据症状出现的时间来区分筛查和早期诊断早期诊断的影响
  一直以来的证据显示,癌症的早期诊断,结合可接受、可负担的有效治疗,在癌症分期前移和降低死亡率方面有积极作用。在英国,由于早期诊断的改善并提供有效治疗,65岁以下妇女乳腺癌死亡率下降超过50%。由于早期诊断的改善,在引进筛查之前,其他国家也出现了类似的乳腺癌死亡率降低的情况(图4)。

  同样确定的是,减少治疗延误可对治疗结局改善产生重大影响。一项研究显示,与中度治疗延迟(3-6个月)相比,短暂延迟(<3个月)的患者的乳腺癌生存可能性高出7%。这种生存获益的幅度与化疗效果相似或更大。


图4.美国实施癌症早期诊断政策造成的影响
  备注:图示美国大众防治乳腺癌意识提高带来的影响,上图通过死亡率与发病率之比来进行衡量。总的来说,死亡率与发病率之比的比值越大诊断为癌症的人死于癌症的比例越高。在引入乳腺x线影像检查和辅助化疗之前,由于早期诊断相关政策的改善,乳腺癌患者生存率有显著改善。
  健康素养差
  健康素养包括决定个体接受、获取、使用文化及语言上的适宜信息以促进和保持健康的动机和能力。缺乏癌症症状认知的患者很常见,并可能导致评估症状的时间延长和严重的就医延误。这尤其与症状不明确的儿童期癌症相关。
  癌症病耻感
  很多癌症患者由于未就诊、诊断技术不足、其他疾病掩盖等各种原因不能确诊,有的患者死亡原因未知或者在家里死亡,也不能排除是癌症导致。有癌症的地方,往往恐惧和宿命论就会产生。癌症病耻感是与癌症患者相关的个人或社区的贬低感。社会、文化、性别、及法律和监管环境相关的社会规范等因素会影响患者寻求医疗保健服务。患者可能对症状感到难堪不安,或担心治疗癌症对经济或个人造成影响。
  社会文化障碍
  患者可能错误地相信癌症是无法治愈的,或将癌症治疗与死亡或疼痛联系在一起,导致延迟或不寻求治疗。由于癌症治疗方法的不健全,导致每个家庭,以及每个社区产生不同的顾虑。患者与医务人员之间的沟通不畅,以及对癌症治疗的不准确认知,可能会加剧这种情况。患者和医务人员之间的宗教、性别、阶级和信仰体系的差异可能会加剧误解。此外,患者可能不清楚或者没有得到明确的指示如何在治疗点中在恰当的时间及使用合适的设施进行现况评估。

  改善癌症早期诊断,需要通过形势分析来准确了解目前卫生系统的各项能力,然后加强卫生系统的多个方面。形势分析的结果有助于制定战略重点,以解决共同的障碍。因为整个系统会存在着许多的障碍,全面提高早期诊断需要取决于当地的卫生系统投资设施水平和卫生系统各部分——卫生人力资源、重点技术,卫生资金、卫生信息系统、领导与管理、和服务(图8)。


图 8. 加强早期诊断的潜在干预措施
  动员并赋权人群和社区
  通过提高健康素养、减少病耻感和促进医疗服务获取,动员并赋权人群和社区,使患者能够及时进行临床治疗。社区的重要目标,是提高人群对癌症的了解和防范意识,听取早期癌症诊断所遇到难题的意见反馈和寻找解决办法。来自社区的意见反馈可以包括服务的地点、卫生设施的开放时间、医疗费用、服务行为或处理诸如交通等问题。
  提高健康素养,降低癌症病耻感

  提高卫生素养和减少病耻感的具体策略取决于人群主要的信息来源,包括印刷媒体、广播、电视、社交媒体和其他网络工具。用于促进公众对癌症认知的干预措施应该采取适当的传播方式,并且卫生系统的各个层面应该对癌症的认识一致。因为及时的评估和治疗可以增加治愈的可能性,关键信息包括对可能代表癌症的示警症状的认识,如何对这些症状进行评估。认识高度预测癌症的症状包括知道如何自我识别这些变化,并理解特定症状不需要过度的担心,或者恐惧癌症(表3)。


表3 与癌症相关常见的症状和体征
  引起这些常见的症状可能因为癌症或其他病症。有这些症状的人应当立即就医。
  大众媒体是提高认识的一个重要平台,尽管信息传递策略需要经过精心设计和测试,才能惠及最需要帮助的人群。社交网络也可以用来促进大众追求健康行为和提高健康素养。癌症幸存者和癌症防治倡导者在减少病耻感和提高公众癌症认知方面发挥着重要作用,他们认为癌症可以是一种可治愈的疾病,并且通过与专业团体合作可以发挥更大的作用。
  社区卫生工作者和民间团体可以帮助提高公众健康意识,促进当地卫生服务机构的卫生保健工作。马来西亚一项早期诊断的研究试点让社区护士举办健康教育讲座及讨论筛查疑似患者。结果是在四年内乳腺癌三期和四期患者从60%下降到35%,宫颈癌四期患者从60%降到26%。

  通过减少经济负担,地理,物流和社会文化障碍来降低获得治疗的成本

  应该优先考虑基本的、高影响的、低成本的癌症诊断和治疗服务,同时减少实用性受限的医疗直接和间接的现金支出。为了减轻灾难性医疗支出的风险,可以通过保险预付款,有条件的现金转账和记账等方式减少现金支出。

  实用性受限的癌症治疗方式包括,先进的手术方式,系统治疗和放射治疗。这些方式常常导致提供这些服务的集中设施需要患者长期等待。需要进行适当的规划,以确保服务不加重地理障碍和导致更大比例人口的间接成本上升。最后,通过改善与患者和家属的沟通,可以在适当的情况下克服治疗的社会文化障碍(表5)。有效的咨询和强力的媒体宣教,对癌症治疗价值的宣传,可以增强患者对治疗计划的依从性。


表5.早期诊断的常见障碍和潜在解决方案摘要
  指南翻译审校人员
  翻译:
  吕柯瑶/许平/李容/林珊珊/贡梓军/吴桐
  郑慧琼/张旭东/燕蓉/刘雨菁/吴焕权/欧俊贤
  以上均为公卫e家翻译组成员,排名不分先后
  审校:
  王宝华(中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病控制中心)唐碧玮(中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病控制中心)张其威(南方医科大学公共卫生学院)
  赵卫(南方医科大学公共卫生学院)
  万成松(南方医科大学公共卫生学院)
  排版设计:
  张旭东(公卫e家)
  来源:本文转载自公共卫生与预防医学
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